本文来自微信公众号：氨基观察，作者：武月，题图来自：AI生成
对于药价，美国已经斗争了30年。
1992年，民主党人克林顿当选美国第42任总统，就任第五天就宣布成立“国家医改总统特别工作组”，牵头医改法案的起草工作。
克林顿医改思路和前几任总统类似，但除了保障全民就医，还加入了降低医疗服务和药品价格的机制。这自然引起了共和党反对派的极力反抗，美国医学会、保险协会和各大制药公司也联合起来，打出“增加政府开支”和“公民选择权丧失”两张牌。
改革几乎寸步难行，在共和党的攻势下不堪一击。3年后国会换届时，民众对克林顿虎头蛇尾医改方案的不满，也发泄到了选票上，共和党重新占据两院的人数优势。
进入新世纪，这种社会主义福利与资本主义自由市场的斗争，公众对健康需求与既得利益集团反对的碰撞，以及两个具有不同价值体系的政党之间的斗争依旧在继续。
但越斗争，药价涨得越快，最根源的是制度、体系问题。如今，这项斗争的主动权，又到了特朗普手中。
5月12日上午，特朗普签署了一项行政命令，核心是希望通过实行“最惠国待遇”制度，来降低处方药价格。
所谓最惠国待遇，要求美国患者享受与其他发达国家相同或更低的药品价格，特朗普还威胁用立法或进口手段强制执行。
前一天，特朗普在社交平台透露，最终美国药品价格将下调30%至80%。这也一度引发了美股医药板块巨震。
而就签署此次行政命令之前的几个小时前，特朗普再发文强调“药品价格将下调59%”。只不过，最终的行政命令并未公布具体情况，海外分析师直言，模糊不清，几乎没有实施细节。海外媒体甚至说，
Trump’s Drug Pricing Order ‘More Bark Than Bite’.(特朗普的药品定价令“吠叫多于咬伤”)
也正因此，特朗普签署行政命令后，美股医药股反弹，由盘前的下跌转而拉升，标普500和道琼斯医药股指数大幅上涨。
那么，特朗普能降低药品价格吗？
一、不得不打压的药价
客观来说，美国确实需要控费。
根据《美国医学会杂志》的一项新研究，从2008年到2021年，美国药物上市价格每年增长20%，平均年用药费用从2115美元到18万美元以上。2020年到2021年，将近一半（47%）的新药，以每年超过15万美元的价格进入市场。
昂贵的药价给美国政府带来了极大的负担。2021年的一份报告称，过去一年美国在保健医疗上的支出达4.3万亿美元，这已经占据了美国当年国内GDP的18%。
关于美国保健行业的高昂支出，巴菲特曾将其形容为“一条寄生在美国经济之上的绦虫”，不仅掏空了美国人的身体也掏空了美国人的财富。
而根据美国HHS委托撰写的一份2024年报告，美国品牌处方药的标价平均比其他发达国家高出422%。即使考虑到药企向美国PBM支付的回扣，美国的药价也高出308%。
在宣布参与2024年美国总统竞选的声明视频中，拜登承认自己没有做到当初的承诺，并希望选民帮助他完成承诺，即再给他四年时间。但选民们放弃了拜登。
特朗普二次登基。针对药价问题的措施，一次比一次激进，手段也一次比一次厉害。
2020年，特朗普在第一任期内就提出了“最惠国”政策，该定价规则仅适用于Medicare B部分支付的药物，而不适用于Medicare D部分计划。
但这项政策，由于制药行业反攻以及法律程序等问题，被法院驳回了。目前看，最新的行动远比特朗普之前要更为激进。
一位白宫官员在记者会上表示，HHS将在“适当情况下”与药企直接就面向消费者的价格进行谈判，目标是实现与其他国家相当的药品价格。作为美国HHS部长，肯尼迪将被指派在30天内为美国所有市场设定药品价格目标，由此启动与制药公司的谈判。
如果药企无法达成合适的协议，特朗普政府将通过HHS制定新规，利用联邦项目压低价格。该官员未透露具体行动，不过称Medicare（老年医保，约占总支付的30%）将是“关键焦点”。
二、最正确的政治选择
这样模糊不清的政令一出，在大多数人看来，特朗普又是在作秀，媒体嘲讽，分析师嘲笑。
但这个问题，得站在不同立场来看。对于特朗普，或者是任何一任总统来说，打压药企、药价，依然都是最正确的政治选择。
美国进行的一项民意调查显示，对处方药成本的担忧正变得越来越不是一个政策问题，而更多地成为跨党派选民的“核心价值”。
三分之一的受访者表示他们难以负担药物，他们也将这些高成本归咎于制药公司。同时表示支持旨在解决高额药物成本的各种立法。
即使是摩尔信息集团总裁、共和党人埃里克·艾弗森也表示，选民，无论他们是共和党人、民主党人还是独立人士——男性、女性、所有年龄段、所有收入群体——基本上都支持降低处方药价格的立法。
在选民心中这不再是一个政策辩论，而是每个人都认为处方药价格太高了，政府需要采取一些措施。
实际上，90年代，针对高昂的药价、药企的暴利，美国曾爆发过一次汹涌的民意事件。
美国政客、雇员和病人发现，总体通货膨胀只上升了3到4个百分点，但整体医疗费用上升了5到7个百分点，健康保险金上升了12到14个百分点，而在处方药上的开支猛增了将近20个百分点。
新闻中描述了这样的情形：老太太们被迫要在食品和药品之间作出选择，或是老两口每个月轮流服药，因为他们承担不起两个人的药费。
而就在同样的报纸和杂志的商业报道中，还提到制药业的利润高达17%~18%，是美国最赚钱的行业。
于是公众得出结论：大型制药公司在从受着饥饿威胁的老太太的口袋中赚取黑心钱。
药企被视作贪婪的巨兽。
也正因此，打压药企、降药价，几乎是美国历任总统的形象工程。这更是每一届民主党总统为自己拉票的有效手段，口号先要喊得震天响，能不能做到再说。
当然，共和党人也不例外。
这一次，在行政命令中，特朗普直指美国患者因药价过高承担了全球研发成本，通过“对标他国最低价”来压低处方药费用，同样将“让患者付得起药”放在首位。
特朗普要求药企“向美国直接提供最惠价格”，并威胁用立法或进口手段强制执行。这强化了政府在药价形成中的干预力度，效果如何是另一回事。
起码，他借“美国人不应为他国低价买单”这一通俗易懂的口号，诉求让“每个人都能买得起药”，这能够在中期选举来临前具有明显的民意动员作用。
毕竟，特朗普刚刚搞出了关税的幺蛾子。美国昆尼皮亚克大学不久前公布的一项民调结果显示，分别有72%和53%受访者认为加征关税将在短期和长期内损害美国经济……
民意沸腾，在这么搞下去，哪个总统也扛不住。
而打压药企、降低药价不仅仅关系着美国人民的福祉，更事关特朗普的中期选举，无论如何，面子工程要做足。
因为选票在人民手中。
三、难以跨过的层层阻碍
从政治正确来说，打击药企、药价，会是一直存在的主旋律。
但是，美国医疗体系这种冰冻三尺的局面，不论进行任何改革都充满了艰难和层层阻碍。
一直以来，美国相比其他国家动辄数倍的药价，以及差别定价的模式，再加上极具美国特色的商业保险和药房福利组织，以及各种医疗法案，在医药行业，包括医疗机构及其从业人员，药品器械生产和流通商，以及医疗保险（包括政府医保与商业保险），形成了大大小小的利益集团。
特朗普的行政令虽然言辞激进，但是目前看，缺乏具体执行路径。美国法律禁止政府直接干预药价谈判，且联邦医保（Medicare/Medicaid）仅覆盖约40%的药品支付市场，私人保险体系仍占主导。
由于行政命令不会凌驾于联邦法律之上，因此，这项极具变革和争议的新政一旦往下推行，肯定会面临来自制药行业以及提供商、保险公司和药房福利管理者（PBM）的法律挑战。
事实上，周一特朗普最尖锐的言论正是针对PBM。
“我们将完全淘汰那些着名的中间商，”他说，“没有人知道他们是谁，中间商，我已经听到这个词25年了，没有人知道他们是谁，但他们很有钱。”
美国制药协会（PhRMA）虽没有直接谴责新政，但同样转移了矛盾。PhRMA总裁兼首席执行官Stephen J. Ubl就白宫宣布的新政发表了一份声明：
要降低美国民众的药费，我们必须正视美国药价高昂的根本原因：外国国家没有承担应有份额的费用，以及中间商抬高了患者的用药成本。
美国是世界上唯一一个允许药品福利管理公司、保险公司和医院拿走药品支出中高达50%分成的国家。流向中间商的金额常常超过欧洲的药品价格。如果我们把这些资金直接用于患者，将显着降低他们的用药负担，并大幅缩小与欧洲药价之间的差距。
特朗普政府会彻底整顿PBM，挤干水分吗？恐怕很难。
一位白宫官员表示，保险公司和药品福利管理机构将继续在美国医疗保健中发挥作用，但具体细节却含糊其辞。
牵一发而动全身，不管是大药企还是其他相关既得利益集团都不会坐以待毙。此前2020年类似的、范围更小的“最惠国定价”政策，尚且遭到行业的抵制、被法院驳回。这次更激烈的新政实际效果，也将取决于法律博弈与行业反制。
而对于身处行政命令漩涡的大药企来说，可以通过在美国大手笔投资计划，换取更多筹码，同时，打掉中间水分式的降价也很难对其伤筋动骨。
因为美国药价体系存在巨大的“价格缓冲区”。以标签价（WAC）100美元的药物为例，实际社会的净支出只有78美元，药物实际的净价只有62.2美元，中间近40%的差价被流通环节吞噬。
按照中信医药的推演，以WAC作为药物规模口径，美国的药品高达9100亿美元，但净支出口径是6500亿美元左右，药企报表的药物规模是4300亿美元。从9100亿美元到4300亿美元，有着高达50%的药价缓冲区；从9100亿美元到6500亿美元也有着接近30%的药价缓冲区。
换句话说，即使WAC降价30%，药企通过调整返利和回扣机制，仍能维持实际净价稳定。这也是为什么IRA首批谈判中多种药品（如阿哌沙班、西格列汀）降价超50%，但由于返利、折扣等机制不变，实际流通和药企净收益并未大幅下滑。以BMS的阿哌沙班为例，谈判后其对2026年美国市场的销售预期依旧在85–105亿美元区间，与2024年水平相差不大。
这样的降价，不会动摇行业根本逻辑。或许，在行政命令宣布当天，这些跨国药企的股价反弹，已经说明了问题。
美国对于药价的斗争还将继续，但斗争归斗争，能否最终落地，又是另外一回事。
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